《【潜龙问诊单】模板》 一、基础情况: 用户名:朱赵熠 性别:女 年龄:12 身高:147体重: 33kg 居住地: 江苏苏州 职业:学生 二、主诉病情: 1.鼻窦炎,过敏性鼻炎,鼻塞,打喷嚏,流黄鼻涕,鼻涕多 2.扁桃体肿大,腺样体肿大 三、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热: 怕热 2、发汗情况: (爱出汗部位、时间、量等) 后颈部,后背。盗汗(因为7月1日晚上扁桃体发炎发烧,7月3日退烧,7月3日晚上盗汗厉害,以前没这么厉害,)。 3、是否有头晕、头痛: 有时会,(下午第一节课时) 4、身上主要不适处: (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等)
5、饮食喜好、胃口情况: (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 最近几个月以素食为主 6、是否有心慌、胸闷、恶心: 天气很热的时候会胸闷 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处: (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 鼻塞,眼涩(有时会揉眼睛,我判断会眼涩) 8、二便情况: (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 大便干,便秘(有时能连着2,3天天天拉,有时会3,4天拉一次) 小便偏黄,一天3,4次(早上到晚上睡觉前) 9、睡眠情况: (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 9点半入睡,多梦,睡眠质量不太好,特别到早上5.6点时会呻吟下(刚睡下去那觉睡得比较沉) 10、七情以何为重: (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 喜,怒 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段) 肺炎(7岁时),支原体感染咳嗽,甲状腺结节(还没确诊是否甲减还是甲亢,甲功三项就FT3有点超标,再过3个月复查) 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 快来初潮了 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。) 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题) 主要解决鼻窦炎和扁桃体肿大,以前自己艾灸,有两次鼻窦炎都快好了,可是为什么快好的时候就感冒了,然后又回到解放前,这次本来也快好了,就早上有点鼻涕,下午都没鼻涕了,也不鼻塞,可是7月1日晚上扁桃体发炎了,结果鼻窦炎又犯,又是黄鼻涕,而且这次扁桃体又涨大了。扁桃体已经有4年没发炎了。 ——之前鼻窦炎快好的时候就感冒,其实是排病反应。鼻窦炎并未完全好。可能和您缺乏经验有关。 |