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| 本帖最后由 风豆豆 于 2015-5-15 09:54 编辑 
 《【潜龙问诊单】2014模板》
 
 一、基础情况:
 
 用户名:风豆豆      性别:女     年龄:37       身高:162   体重:96       居住地:湖南       职业:公务员
 
 二、主诉病情:
 平日脾胃不好,运动少,晚上带孩子睡不好,缺觉,但白天不累。近期,操劳,压力大,月经少,月经最后两天劳累,现左脚和手有轻微肿,两手背和阳池附近晨起时常出疹子,痒。
 
 
 三、问诊内容:
 1、畏寒 或 畏热:
 
 畏寒
 
 2、发汗情况:
 (爱出汗部位、时间、量等)
 两宾
 
 3、是否有头晕、头痛:
 
 
 无
 4、身上主要不适处:
 (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等)
 
 舌面麻,左侧手脚水肿,左侧腰酸痛,面部鼻两侧眼周斑明显增多。
 5、饮食喜好、胃口情况:
 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等)
 
 爱吃酸 甜,肉少,面多
 6、是否有心慌、胸闷、恶心:
 
 胸闷
 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:
 (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):
 
 咽干,口干,不咳,有痰,咽喉滤泡增多
 8、二便情况:
 (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等)
 
 晨起大便,色深绿黑。小便有排不尽的感觉
 9、睡眠情况:
 (入睡时间、睡眠质量等):
 晚11点睡,中间醒几次,零时2、3点睡不熟
 
 
 10、七情以何为重:
 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
 忧 思 悲 恐
 
 三、过往病史:
 (是否手术、病情、用药情况及时间段)
 10年前鼻炎手术,剪掉两边下鼻甲骨。
 8年前因发疹,服中药,人瘦了很多
 7年前,流产过
 14年冬天咳嗽了几个月
 
 
 
 四、月经情况(女性必填)
 (提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
 延后,经量少,颜色鲜红,腹涨
 
 
 五、出生情况(7岁以下小儿必填)
 (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间)
 
 
 六、房事是否正常(已婚者填写):
 (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。如不方便在论坛填写,请发邮件到417262064@qq.com,并在此处注明已经发送到邮箱。)
 
 房事少
 
 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
 
 
 
 八、其他需要特别说明的情况:
 
 
 
 
 
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