本帖最后由 小朵暖暖 于 2019-4-30 14:47 编辑
《【潜龙问诊单】 一、基础情况: 用户名:微信群任家小果母亲,母女关系(如非本人发帖,请注明发帖人关系) 性别: 女 年龄: 62 身高: 156 体重:110 居住地: 山东 职业:退休 主诉病情: (具体是什么不舒服?)
失眠严重、更年期综合症 二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:怕冷 2、发汗情况:无明显部位:没有固定时间忽然就感觉全身要出一身汗 (爱出汗部位、时间、量等) 3、是否有头晕、头痛:有眩晕症病史(2012年第一次发病住院治疗。后期偶尔会发晕) 4、身上主要不适处:颈椎不好 (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 5、饮食喜好、胃口情况:食欲不佳、不喜肉食 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心:有遗传心脏病史、偶有心慌心悸;有高血压 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:无 (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 8、二便情况:大便急、量少、偏稀,有时一天三四次;小便正常 (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况:以前睡眠不沉,易醒,但能睡整夜。失眠至今有一年多,入睡困难,睡眠时间短,半夜醒了就无法再入睡。现在靠吃安眠药入睡,吃药后好的时候能睡四五个小时(晚10点到早4、5点),最近吃安眠药也不能入睡,有时只能睡一个小时左右,每隔三四天能再睡一次四五个点,白天很困,但是睡不着,浑身无力,眼神无光,懒言语,白天因无力基本躺着的时候居多,不爱出门。 (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重:没有感兴趣的事情,自述没有烦心事,我感觉我妈妈有点抑郁 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段) 2012年因眩晕症住院一次;
2014年因乳腺癌做过手术、化疗 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 50多岁已绝经 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 成人女性请填写生育情况。 26岁顺产一女 六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。) 无 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 八、其他需要特别说明的情况:吃了一年多中药。中医诊断:不寐症、痰热证;喝中药没有明显改善。西医诊断:更年期综合症。
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