本帖最后由 2017小丽 于 2017-6-26 12:29 编辑
《【潜龙问诊单】模板》 一、基础情况: 用户名:豆豆 性别:女 年龄:6 岁4个月 身高:114 体重: 18kg 居住地:山东青岛 职业: 二、主诉病情: 大概一年前右眼眼白出现灰色斑块,平时肝火比较大,脾气暴躁,容易积食,2岁开始不尿床,后来春节回老家没有暖气又开始尿床到现在,几乎每晚都尿,眼周围发青,舌苔平常总是红有草莓点。和同龄的孩子相比,身高体重都偏矮偏瘦,抵抗力还好。 三、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热: 晚上睡觉踢被子,脚丫爱靠着墙,有时磨牙。 2、发汗情况: (爱出汗部位、时间、量等) 头部爱出汗,尤其晚上睡觉之后,头部颈部都是汗。 3、是否有头晕、头痛: 没有。 4、身上主要不适处: (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 最近一阵子老说肚子疼,去看医生说有点积食伴有心火。手脚总是热乎乎的。 5、饮食喜好、胃口情况: (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 喜欢吃甜食,米饭,不爱喝牛奶,爱喝豆浆,爱吃肉,平时都在幼儿园吃,只有晚饭在家吃,一般素食,小米山药粥喝的较多,饭量一般,不怎么挑食。 6、是否有心慌、胸闷、恶心: 最近老说自己没劲 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处: (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 前一段时间眼睛估计干涩,老是眨眼睛,吃了几服中药好了,起床偶尔有口气。 8、二便情况: (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 大便正常,偶尔干,基本一天一次,多在晚上,量较多,时有不消化的食物,颜色有时是金黄色,有时是青色,粘马桶。 小便急,发黄,去年这个时候尿频,化验尿说有炎症,开了洗液药物,但没什么效果,后来大概持续了两个月才彻底好。尿不但黄,而且有很大的骚味。这几天老是不由自主的挠屁股,估计是痒,但是检查发现有正常分泌物,比较黏腻。 9、睡眠情况: (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 10点左右睡,7点左右起,中午在幼儿园有大概2个小时的睡眠。晚上睡觉不老实,有时来回翻滚,磨牙,脚丫靠着墙壁睡。 10、七情以何为重: (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 比较容易发怒,小时候容易受到惊吓。 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段) 上幼儿园之前没怎么生过病,小感冒什么的推拿几次就好了,比较严重的一次是每到夜里12点就哭闹,持续了10天,后来也是推拿慢慢好的,估计是吓着了!上幼儿园后小班时容易感冒咳嗽,后来慢慢就好了,幼儿园这三年几乎全勤,抵抗力还可以,可能和母乳到2岁有关系。 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 足月顺产,母乳23个月。 六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。) 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题)
主要想解决尿床和眼睛斑块的问题
|