本帖最后由 相信自己 于 2017-5-20 11:00 编辑
《【潜龙问诊单】(空白模版)》 一、基础情况: 用户名:北京静女儿 性别: 女 年龄: 7 身高: 120 CM 体重: 23KG 居住地:北京 职业:无业
主诉病情: (具体是什么不舒服?)
腺样体肥大占后鼻孔2/3,鼻炎。鼻子庠,晨起鼻子不通气,鼻塞,打喷嚏,流鼻涕目前为黄色,睡觉有时候打呼噜。
二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:无 2、发汗情况:睡觉后半小时左右后背会出一会儿汗 (爱出汗部位、时间、量等) 3、是否有头晕、头痛:无 4、身上主要不适处:鼻子 (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 5、饮食喜好、胃口情况:胃口不太好,喜欢吃肉,虾,主食类不爱吃 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心:无 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:鼻塞,耳朵去医院查了几次都说没事,但她老去掏耳朵,说有耳屎 8、二便情况:小便黄,大便一天一次 (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况:特别累会睡的很快,其他情况都得躺床 上很长时间才能睡着。 (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重:思 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
三、过往病史:气管炎,感冒,扁桃体发炎 (是否手术、病情、用药情况及时间段)
四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
五、出生情况(7岁以下小儿必填)顺产,母乳一个月 (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 成人女性请填写生育情况。
六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)
七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况:孩子上个月低烧差不多7天,去医院之后说是扁桃体发炎,之后开始经常手指头和脚指头麻,孩子说一碰凉被子脚 指头就会麻,手碰凉风手指头会麻 (或者填写本次问诊主要想解决的问题)
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