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《【潜龙问诊单】模板》
一、基础情况：
用户名：化莲 性别：女 年龄：50 身高：148 体重：56 居住地：新疆乌鲁木齐 职业：在家养病
二、主诉病情：
晨僵，关节炎。
三、问诊内容：
1、畏寒 或 畏热：
特别怕冷，现在的天气家里人穿短袖，我穿毛衣毛裤还不热。
——此是外伤风邪，内开腠理，卫气不行于道所致。此属外寒。
2、发汗情况：
（爱出汗部位、时间、量等）
如吃较热的饭，就是一身汗；晚上冷的睡不着，晨起（早5、6点左右）时被子和睡衣都汗湿了，主要是屁股以上的所有部位（除去胳膊）。做五体投地的动作，到六十几个时，就开始出汗，到一百多时，感觉背部、胃部象在流水，做完三百个，里面的衣服已很湿了。
——此属内热。
3、是否有头晕、头痛：
午觉醒来时，觉得头顶是木的。
——头顶发木为阳气不足，瘀滞甚重。
4、身上主要不适处：
（酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等）
晨起（或午觉睡1个多小进）腰跨部疼痛，走路剧疼。白天稍好点。
——病在胆。
胃部发冷；
——胃寒。
胸椎后部晚上奇冷；
——阳虚。
腰椎右侧麻木，走路时间稍长就疼痛；
——肾阳不足。
左脚跟走路稍长，就较痛；
——肾虚。
右腿风市穴到髋关节（外侧）从我上中学起，就感觉里面特别凉，表面也不红，不肿，跟普通皮肤一样，走路走时间长，右腿髋关节上部到腰部，有尾椎部，特别的胀，如果继续走下去，就不胀，第二天如此。
——胆虚。
特别怕风，乘飞机和火车，一被吹风，浑身关节酸软；
十个脚指全部长厚，象朽了一样。
——血虚。
5、饮食喜好、胃口情况：
（酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等）
（小儿更要详细说明饮食情况）
长期吃素，不挑食。
6、是否有心慌、胸闷、恶心：
比较累的时间，感觉是心慌。
——出现晨僵及关节炎，已是心脏受损的明证。
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：
（如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等）：
无
8、二便情况：
（大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等）
（小儿更要详细说明大便情况）
大便成型，一天或两天一次，色是土黄。小便色黄，量不多。一天四五次。
9、睡眠情况：
（入睡时间、睡眠质量等）：
（小儿更要详细说明睡眠情况）
入睡一般在12点半睡，质量可以。
——此时入睡在新疆应算正常。
10、七情以何为重：
（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）
现在平淡多，遇到不顺的的事发脾气，但现在很快能平息。
三、过往病史：
（是否手术、病情、用药情况及时间段）
去年做过CT,放射科的医生说是腰椎尖盘突出，门诊专家说是椎裂（我天生是脊柱侧弯），说腰胯痛是椎裂引起的，如果能忍，就不要开刀，否则开刀。
今年我姐给我用随身炙艾炙膀胱经三个半月，疼痛有所改善。但早起还是如以前。疼痛难忍。
我在网上偶尔看到一病友分享强直是经潜龙老师配穴治好的，我又看了潜龙炙语，信心大增。希望能得到潜龙老师的配穴。
四、月经情况（女性必填）
（提前、延后、经量、颜色、腹痛等）
上个月25号来，经量少，颜色深。来之前一个星期肚子痛。这次到30号没来，可能到绝经期了。
五、出生情况（7岁以下小儿必填）
（怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间）
成人女性请填写生育情况。
六、房事是否正常（已婚者填写）：
（不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）
无
七、请提供舌相（早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照）、手相（全掌、光线充足）、背部痛点图片（沿着脊柱找痛点），如有局部病变，请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况：
（或者填写本次问诊主要想解决的问题）
解决晨僵，早上起来不能动，真的是生不如死。
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发表于 2017-4-30 15:18:40
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发表于 2017-5-1 14:43:51
