【潜龙问诊单】(空白模版)》 一、基础情况: 用户名:孙茜(如非本人发帖,请注明发帖人关系) 性别:女 年龄: 48 身高:160mm 体重: 73kg 居住地: 武汉 职业:自由
主诉病情: (具体是什么不舒服?)腰椎盘突出症。'
二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:艾灸前畏寒,艾灸几天后开始无故热哄哄的,晚上经常被热醒。
2、发汗情况:爱出汗,背部,额头。汗多,一般在喝热的液体后或运动后,夏天更爱流汗。 (爱出汗部位、时间、量等)
3、是否有头晕、头痛:还好
4、身上主要不适处: (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等 走路时屁股疼,左腿麻胀疼都有。
5、饮食喜好、胃口情况:食欲好 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等)
(小儿更要详细说明饮食情况)
6、是否有心慌、胸闷、恶心:少有
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处: (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):无
8、二便情况:正常 (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况:正常,艾灸后有过短暂失眠,现已缓解。 (入睡时间、睡眠质量等) (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重:心情平静 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
三、过往病史:
2011年时腰疼,右腿麻木,做过小开窗手术,后恢复正常,只是右脚俩小指头些许麻木(神经已受损),不影响行动2016年夏天开始左边屁股偶尔疼,到了十月底症状越来越严重,完全不能走路,左边腰带下面疼,左腿麻胀疼,一直到左脚指头,针灸,中药都无效。2017年2月20号开始艾灸,用的潜龙药艾,主要灸的大椎,命门,左边屁股上阿是穴,左边申脉穴,涌泉穴,正面也灸了一下神阙和关元,病情有所缓解。 (是否手术、病情、用药情况及时间段)
四、月经情况(女性必填)二月份突然提前十来天。量较多,色暗红,有痛经。 (提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 成人女性请填写生育情况。育有两孩
六、房事是否正常(已婚者填写):少 (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)
七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题) 刚开始灸的时候感觉见效快,现在好像没什么进展了,想请老师替我系统配穴。还有就是因为我一直主灸左边身体,现在走路时反而觉得右腿有点不得劲。全身经常有不固定地方有胀痛感,一会儿又好了,右乳上方也偶尔胀痛,右眼下方有时跳动。另外我想请教老师,不同的店里买的艾条能否混用,是否影响效果。
——最好不要混用,会有影响。
【拍照要求】:
- 在白天的自然光线下拍摄,以避免色差。
- 舌像 需要早饭后一小时为妥,舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
- 身体局部患处的图片,要求显示患处临近的至少两个 或 三个身体关节处作为定位参考,以便分析观察。
- 如患处在四肢,则考虑患处所在的部位,选取 手指(五指全体)到手腕;或手腕到手肘;脚趾(五趾全体)到脚踝;脚踝到膝盖作为定位参考。
- 如患处在躯干,则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。
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