本帖最后由 许海云 于 2016-11-11 23:37 编辑
问诊单
一、基础情况: 用户名:上海—云云 性别:女 年龄:49 身高: 158cm 体重: 60kg 居住地: 河南 职业:家庭主妇
主诉病情:胃湿(流口水),妇科病,腰疼,颈椎,眼花,手痒(有点蜕皮,痒,破皮)
二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热: 畏寒,胃湿,口水多。
2、发汗情况: 汗不多,部位主要在嘴周围。 (爱出汗部位、时间、量等)
3、是否有头晕、头痛: 一般没有,累的时候会有头晕。 心脏有早搏情况。
4、身上主要不适处: (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 1.胃湿胃寒。已经10年了,说话的时候有时候会滴出来,夜里侧躺睡觉时也会流口水。腰疼的地方(腰下面4-5节)在空调下面,感觉整个身体都疼。只有不吃凉的胃,肚都好,但是一吃凉的会拉肚。 2.腰酸背疼,主要表现在累之后,和受凉之后。 3.大腿不能翘腿,前一段时间翘一下右腿,腿内侧就背过去了,不能翘腿。
5、饮食喜好、胃口情况: 喜欢酸甜,特别欢甜食,食量正常。
6、是否有心慌、胸闷、恶心: 累的时候有心慌,心跳,心脏早搏,累或者爬楼梯有气不够用的感觉。
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处: 1.眼睛有黑星子好几年了,吃了好多药,现在还是有飞蚊症。 2.嘴酸,喉咙有痰吐不出来,口水多。。
8、二便情况: 大便一天1次,正常。小便正常。
9、睡眠情况: 睡眠尚可,正常。
10、七情以何为重: 心态比较平静
三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段) 过去没得过大病,27岁生孩子之后做过绝育手术,没啥不正常的。 约36岁有妇科病,一直吃药。妇科病开始后一直伴随脚上,手上脚气大,一直痒,有烂。(见图)
四、月经情况(女性必填) 年前量大,20天来一次,吃药了,现在2个月来一次,量小,呈现黑色,紫色。不知道是吃了药的情况,还是该绝经的预兆。
五、出生情况(7岁以下小儿必填) 24岁生育第一女儿,26岁生育第二子。
六、房事是否正常(已婚者填写): 无。
七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、 手相(全掌、光线充足)
背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 妈妈妇科病10多年了,伴随手上脚上痒的厉害,涂过好多药膏,不见效,见图。
胃湿口水多,有痰卡在嗓子里吐不出来, 见图。
早6年前腰间盘突出,特别从下面数4-5节最严重,不能干重活,不能受累受凉,受凉全身都痛。
八、其他需要特别说明的情况: 近期治疗希望以胃湿和妇科病为重点,兼顾腰和眼睛,谢谢老师。 |