腹泻，鼻炎调理

emily837169

《【潜龙问诊单】模板》

一、基础情况：

用户名：张振东   性别： 男   年龄：  35    身高： 168  体重：  78公斤     居住地：  山东东营   职业：无

二、主诉病情：

1、喝啤酒或吃寒凉、辛辣食物，拉肚子

2、过敏性鼻炎

3、口臭较严重

三、问诊内容：

1、畏寒 或 畏热：

畏热，但是上身也有些怕冷

2、发汗情况：

（爱出汗部位、时间、量等）

头、后背，气温高时

3、是否有头晕、头痛：

无

4、身上主要不适处：

（酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等）

肚子凉，无力，易疲劳

5、饮食喜好、胃口情况：

（酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等）

喜食肉类，饭量中等

6、是否有心慌、胸闷、恶心：

无

7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：

偶尔早起口苦，过敏性鼻炎

8、二便情况：

（大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等）

大便不成形，早起腹泻，粘马桶

9、睡眠情况：

（入睡时间、睡眠质量等）：

晚11点-12点入睡，睡眠质量好,打鼾严重

10、七情以何为重：

（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）

平和

三、过往病史：

（是否手术、病情、用药情况及时间段）

1、中度脂肪肝 2、肝血管瘤3、胆囊息肉4、胃炎

四、月经情况（女性必填）

（提前、延后、经量、颜色、腹痛等）

五、出生情况（7岁以下小儿必填）

（怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间）

六、房事是否正常（已婚者填写）：

（不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）

正常

七、请提供舌相（早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照）、手相（全掌、光线充足）、背部痛点图片（沿着脊柱找痛点），如有局部病变，请提供病变部位图片。

  舌像

手相

八、其他需要特别说明的情况：

（或者填写本次问诊主要想解决的问题）

1、拉肚子

2、鼻炎

九：问诊者有无艾灸经验。经常艾灸者，所灸穴位方案是什么。灸前灸后有什么改变。

有 偶尔艾灸

附：拍照要求

【拍照要求】：

在白天的自然光线下拍摄，以避免色差。

舌像 需要早饭后一小时为妥，舌体自然伸出并能看到舌根为佳。

身体局部患处的图片，要求显示患处临近的至少两个 或  三个身体关节处作为定位参考，以便分析观察。

如患处在四肢，则考虑患处所在的部位，选取 手指（五指全体）到手腕；或手腕到手肘；脚趾（五趾全体）到脚踝；脚踝到膝盖作为定位参考。

如患处在躯干，则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。

潜龙艾灸

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