《【潜龙问诊单】2014模板》 一、基础情况: 用户名:(如非本人发帖,请注明发帖人关系) 性别:女 年龄:35岁 身高:157 体重:54 居住地:西安 职业:办公室 二、主诉病情: 1.慢性泌尿感染10年,慢性盆腔炎10年(从去年7月开始艾炙,已改善,但未全愈) 2.4年前小产后左半边身体受风寒冷疼,包括脸,眼睛,(从去年7月开始艾炙,已改善,但未全愈) 3.乳腺纤维瘤2年,自检感觉改善,未去医院检查。 4.艾炙前因喝药酒导致耳鸣,耳疼,手脚心发热,晚上时而口干,后耳疼和耳鸣自行缓解,耳鸣消失,但近一个月偶有耳疼,晚上轻度耳鸣,我现在非常担心耳鸣问题持续,影响听力 5.脾胃不好 6.心脏不好,医院检查无任何问题,自感不适(从去年7月开始艾炙,已改善,但未全愈) 三、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热: 畏寒 2、发汗情况: (爱出汗部位、时间、量等) 艾炙前来例假手心偶有出汗,来例假期间偶有自汗,好像是面部和后背。从7月艾炙开始,感觉出汗正常,天冷了,脚心偶有出汗 3、是否有头晕、头痛: 以前偶尔头晕,艾炙后没有了 4、身上主要不适处: (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 无 5、饮食喜好、胃口情况: (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) 甜,肉 6、是否有心慌、胸闷、恶心: 以前气短,心慌,艾炙后,只要不生气没有什么不适 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处: (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 偶有耳鸣,耳疼,咽干, 8、二便情况: (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) 小便晚上1次,艾炙后大便1到两天一次,以前便秘,5天一次 9、睡眠情况: (入睡时间、睡眠质量等): 以前入睡困难,艾炙后容易入睡,有时半夜起夜后难以入睡 10、七情以何为重: (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 平和 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段) 无 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 以前提前22至24天,艾炙后28天,最近一次26天,量较少,轻度腹疼 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 六、房事是否正常(已婚者填写): 一个月大约一次 目前艾炙穴位:大椎,命门,阳关,八髎,肚脐,关元,身体整体得到很大改善,就是担心耳朵的问题和艾炙是否会加重阴虚,以前医生告诉我,我阴阳两虚,经过简单学习,我也有同感,请老师赐教,万分感谢
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