《潜龙艾灸成人问诊单》（第三版）
一、基本信息
用户名：（如非本人发帖，请注明发帖人关系）
性 别： 年龄： 身高： 体重：
居住地： 职业：
二、主诉病情
三、过往病史
（包括疾病诊断、患病时间、治疗情况及是否痊愈。如没有痊愈目前还存在哪些主要问题）
四、问诊内容
1、畏寒或畏热：
2、身体出汗情况：
（是否易出汗、出汗部位、时间、量、冷汗或热汗等）
3、是否有头晕、头痛及其他头部不适症状：
（请注明头部症状的部位、性质、发作时间、持续时间等）
4、是否有心慌、气短、胸闷、胸痛、恶心、腹胀、腹痛：
（请注明上述症状的性质、发作时间、频率及持续时间）
5、身上主要不适处：
（酸、麻、胀、痛、发冷、水肿或其他不适）
6、面色及五官：
（1）面色：
（正常、较白/苍白、偏黄/红/青/黑 、面部青筋等）
（2）眼、耳、鼻、口、舌、牙齿是否有不适处：
（如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰、牙齿酸痛等）
（3）眼象：
（白睛颜色：色青/黄、有无血丝/瘀斑/黑点等）
（4）舌象：
a.舌体胖瘦
（比较胖/瘦、舌边是否有齿痕等）
b.舌体颜色
（发红/白/紫、淤血点/芒刺等）
c.舌苔多少
（少/厚/无、舌苔呈片状脱落地图样等）
d.舌苔颜色
(白腻、稍微发黄、很黄、黄黑等)
e.舌苔润燥
（稍湿润、水滑、干燥、比如像涂了一层油脂等）
（5）近视情况：
(近视度数及开始年龄)
（6）牙齿状况：
(是否黑牙、是否龋齿等)
7、饮食：
（1）饮食喜好、胃口及食用水果情况：
（酸、甜、苦、辣、饭、面、素、肉、量等）
（2）饮水习惯：
（经常口渴/口不易渴、喜饮冷水/热水、不喜饮水、怕冷饮等）
8、二便及排气情况：
（大便干、溏、色、量、频次等，小便急、缓、色、量、频次，排气频率及气味等以及其他需要特殊说明的情况）
9、睡眠情况：
（入睡时间、睡眠质量、半夜有无易醒、梦多梦少等）
10、七情以下列哪种或哪几种为重：
（喜、 怒 、忧、 思、 悲、恐、 惊）
五、月经情况
（女性必填,绝经女性请填写绝经前月经情况。有无提前、延后、经量、颜色、腹痛等）
（1） 月经
a.经期（提前/推后/正常）：
b.经量（过多/过少/正常）：
c.经色（鲜红/深红/淡红/紫暗）：
d.经质（浓稠/清稀/结块/正常）：
e.经前身体是否不适(如睡眠、饮食、大小便、乳腺、腰背腹异常等)：
f.有无痛经史、痛经开始年龄及小腹症状（小腹胀痛/刺痛/隐隐作痛）：
g.经期情绪（正常/微烦/特别烦躁/情绪低落等）：
h.经期乳头或乳房感觉（正常/胀痛/刺痛）：
（2） 白带
a.白带量（过多/正常）：
b.白带色（白微黄/杂色）：
c.白带质（浓稠/清稀）：
d.白带气味（无味/味腥/味酸/腐臭）：
六、生育情况
（成年已婚女性需填写生育子女数、剖腹/顺产、有无流产史及流产次数，流产方式是自然/人工；成年已婚男性需填写生育子女数量及性别）
七、房事是否正常
（已婚者填写。不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）
八、针对此次问诊的疾病，是否进行过治疗，如有请注明具体治疗措施及治疗效果。
九、是否做过相关医学检查，如有请提供有效的检查资料及结论（最好上传图片）。如看过中医，请尽量提供中医的脉象或诊断结论。
十、本次问诊主要想解决的问题：
十一、问诊者是否有艾灸经验。经常艾灸者，请说明已艾灸的时长（几个月或几年，艾灸是否连续），艾灸的穴位或主要方案及艾灸后身体的主要变化。
十二、请提供清晰【脸部】及【舌象】照片各一张。
注意：如有局部病变，另请提供病变部位图片。
附：【拍照要求】
1.在白天的自然光线下拍摄，以避免色差。
2.舌象以早饭前最佳，如早饭后则饭后一小时为妥，舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
3.身体局部患处的图片，要求显示患处临近至少两个或三个身体关节作为定位参考，以便分析观察。
①.如患处在四肢，则考虑患处所在的部位，选取手指（五指全体）到手腕；或手腕到手肘；脚趾（五趾全体）到脚踝；脚踝到膝盖作为定位参考。
②．如患处在躯干，则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。
附件2、
《潜龙艾灸未成年人问诊单》（第二版）
一、基础情况：
用户名：（如非本人发帖，请注明发帖人关系）
性别： 年龄： 身高： 体重： 居住地： 在读年级：
二、主诉病情：
三、问诊内容：
1、畏寒 或 畏热：
2、出汗情况：
（爱出汗部位、时间、量、冷汗热汗等）
3、头面部
（1）是否有头晕、头痛：
（头晕、头痛的具体部位在何处：）
(2)面色
（正常 较白/苍白 偏黄/红/青/黑 面部青筋等）
4、身上主要不适部位；
（酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等）
5、饮食
（1）饮食喜好、胃口情况、喂养种类和次数时间：
（酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等）
（2）饮水情况：
（经常口渴/口不易渴 喜饮冷水/热水 不喜饮水 怕冷饮等）
6、是否有气短、心慌、胸闷、恶心：
7、五官
（1）眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：
（咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等）：
(2)眼象
（白睛颜色：色青/黄 有无血丝/瘀斑/黑点等；）
(3)舌象
a.舌头胖瘦
（比较胖/瘦 舌边有齿痕等）
b.舌体颜色
（发红/白/紫 淤血点/芒刺等）
c.舌苔多少
（少/厚/无 舌苔呈片状脱落地图样等）
d.舌苔颜色
(白腻 稍微发黄 很黄 黄黑等)
e.舌苔润燥
（稍湿润 水滑 干燥 像涂了一层油脂等）
(3)近视情况：
(度数及开始年龄)
(4)牙齿状况
(是否黑牙，是否龋齿等)
8、二便及排气情况：
大便：是否定时排便？一般几点排便?排便时间长短？干湿，便色情况？
小便：是否有力。便色便量频次如何？是否有泡沫，或其他异常尿液情况？
半夜有小便否？
排气：排气频率如何？气味？
9、睡眠情况：
（入睡时间、睡眠质量等）
例如：入睡快慢，几点入睡，是否梦多，睡中有无呓语，磨牙等。孩子是否喜趴睡、手爱放枕头底下、脚爱露出来、盖不住被子、爱翻滚、腿爱蜷缩；是否有尿床等。
10、七情以何为重：
（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）
11、注意力是否正常：
（集中/不易集中）
三、过往病史：
（是否手术、病情、用药情况及时间段）
如有，药物过敏及食物过敏史
如有，疫苗预防接种史（除国家一类接种疫苗不填，其它请填写）
四、月经情况（适龄女性必填）
（提前、延后、经量、颜色、腹痛等）
（1）月经
初潮时间：
a.经期（提前/推后/正常）：
b.经量（过多/过少/正常）：
c.经色（鲜红/深红/淡红/紫暗）：
d.经质（浓稠/清稀/结块/正常）：
e.经前身体是否不适(如睡眠，饮食，大小便，乳腺，腰背腹异常等)：
f.有无痛经史？痛经开始年龄？感受（小腹胀痛/刺痛/隐隐作痛）
（2）白带
a.白带量（过多/正常）：
b.白带色（白微黄/杂色）：
c.白带质（浓稠/清稀）：
d.白带气味（无味/味腥/味酸/腐臭）：
e.经期情绪（正常/微烦/特别烦躁/情绪低落等）：
f.经期乳头感受（正常/胀痛/刺痛）：
五、住胎情况（此项必填）
（1）胎产史
（是否足月、剖腹/顺产，母亲的第几胎？几岁生？）
（2）孕期母体情况
（胎次、产次、是否存在先兆流产及医治方法、其它疾病、饮食习惯及情绪）
（3）母乳喂养时间及喂养史（喂养史无特殊情况可不填）
六、孩子生长发育史（此项无特殊情况可不填）
七、请提供清晰【脸部】及【舌相】照片，各一张。注意：如有局部病变，请提供病变部位图片。
附：拍照要求
【拍照要求】：
在白天的自然光线下拍摄，以避免色差。
舌像 需要早饭后一小时为妥，舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
身体局部患处的图片，要求显示患处临近的至少两个 或 三个身体关节处作为定位参考，以便分析观察。
如患处在四肢，则考虑患处所在的部位，选取 手指（五指全体）到手腕；或手腕到手肘；脚趾（五趾全体）到脚踝；脚踝到膝盖作为定位参考。
如患处在躯干，则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。
八、问诊者有无艾灸经验。经常艾灸者，所灸穴位方案是什么。灸前灸后有什么改变。
九：本次问诊主要想解决的问题
发表于 2014-10-18 18:46:29
收藏
发表于 2015-5-8 15:56:01
