《潜龙艾灸未成年人问诊单》(第二版) 一、基础情况: 用户名:和发贴人是母子关系 性别: 男 年龄:10岁 身高:143CM 体重:47KG 居住地:西安 在读年级:五年级 二、主诉病情:冬季鼻炎明显,冬季支气管肺炎,扁桃体肺炎,耳朵经常晚上烫,头爱出汗. 胃口好但容易积食 三、问诊内容:鼻炎 1、畏寒 或 畏热: 畏热 2、出汗情况: 头还出汗,热汗 3、头面部 (1)是否有头晕、头痛: 无 (2)面色 正常 4、身上主要不适部位; 无 5、饮食 胃口大,但容易积食,喜食肉,一日三餐,每顿2小碗米饭 主食:米饭,面条
辅食(零食):基本无
水果:西瓜,梨,桃子 (2)饮水情况:
活动后口渴,喜饮温水 6、是否有气短、心慌、胸闷、恶心: 无 7、五官 偶尔耳鸣,耳朵烫,冬天鼻塞,得过几次急性中耳炎 冬天咳痰, (2)眼象 (白睛颜色:色青/黄 有无血丝/瘀斑/黑点等;) 有血丝 (3)舌象 a.舌头胖瘦 (比较胖/瘦 舌边有齿痕等) 瘦,无齿痕 b.舌体颜色 (发红/白/紫 淤血点/芒刺等) 舌苔白,边缘有红点 c.舌苔多少 稍厚,无脱落状 d.舌苔颜色 舌苔白 e.舌苔润燥 正常 (3)近视情况: (度数及开始年龄) 左眼175度,右眼150,从10岁开始 (4)牙齿状况 (是否黑牙,是否龋齿等) 有黑牙 8、二便及排气情况: 大便:是否定时排便?一般几点排便?排便时间长短?干湿,便色情况? 大便干,排便不定时. 小便:是否有力。便色便量频次如何?是否有泡沫,或其他异常尿液情况? 半夜有小便否? 排气:排气频率如何?气味? 小便有力.便色便量频次正常.无泡沫. 9、睡眠情况: 11点入睡,入睡快.做梦不多,偶尔有说梦话,盖不住被子,爱翻液,腿爱蜷缩. 10、七情以何为重: 恐,怒 11、注意力是否正常: 不集中 三、过往病史: 做过疝气手术.无用药 如有,药物过敏及食物过敏史 无 如有,疫苗预防接种史(除国家一类接种疫苗不填,其它请填写) 无 头胎 (3)母乳喂养时间及喂养史(喂养史无特殊情况可不填) 奶粉喂养 六、孩子生长发育史(此项无特殊情况可不填) 七、请提供清晰【脸部】及【舌相】照片,各一张。注意:如有局部病变,请提供病变部位图片。
备注:因为角度的原因,把舌头拍成球面了,实际形状是正常的.
八、问诊者有无艾灸经验。经常艾灸者,所灸穴位方案是什么。灸前灸后有什么改变。 给孩子没有灸过,我本人经常艾灸 九:本次问诊主要想解决的问题 鼻炎,耳朵烫,发红.胃口好但爱积食.
|