《【潜龙问诊单】模板》 一、基础情况: 用户名:阳光宝贝 性别:女 年龄:44身高:160 体重: 56kg 居住地: 福建福州 职业:财务 二、主诉病情: 2017年四月初骑电动车摔倒,左手臂一下子力气全无,回家后立即艾灸整个左臂+合谷,并一直坚持灸手臂,目前左手看似正常,但无法正常上举,无法反手穿衣,叉腰时可见手臂向后翻,平举也可见与右手有异,总感觉手里面有一根筋很疼。 6月29日请教老师后,让我揉右侧风市和胯骨疼痛点,同进不间断活动左臂,三天后无任何好转。7月1日老师又让在腹股沟处找痛点,结果仅揉了10分钟不到,发现上举手臂时疼痛感大大减轻(手臂上举幅度略略有提高),同时能够轻松平举(虽然姿势不对),目前继续按照老师说的认真揉腹股沟的痛点,同时每晚睡前绑一个随身灸在痛点处。希望某天一觉醒来我的手臂就好了! 三、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热: 有一些畏寒 2、发汗情况:背部、腋下 (爱出汗部位、时间、量等) 3、是否有头晕、头痛:没有 。4、身上主要不适处:有时会腰酸 (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 5、饮食喜好、胃口情况:喜甜食,偶尔会想吃些辣的 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心: 偶尔 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:鼻炎十年了,日常会咳一些白痰,量不多 (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 8、二便情况:大便基本正常,但不知为何下午1-2点午睡时间小便次数会增加,这种情况很多年了 (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况:睡眠质量不错,无起夜,但偶尔会入睡慢 (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重:感觉近几年有恐的情况出现 ,喜和怒 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 三、过往病史:无,除了剖腹产 (是否手术、病情、用药情况及时间段) 四、月经情况(女性必填)之前出现月经提前,近两年艾灸后正常了,头两年偶尔会腹闷痛,有血块,量暗红 (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 六、房事是否正常(已婚者填写):属这个年龄段的正常 (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。) 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题)
|