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《【潜龙问诊单】模板》
一、基础情况:
用户名:梦梦(如非本人发帖,请注明发帖人关系) 性别:女 年龄:47 身高: 160cm 体重:50kg 居住地:中国 职业:上班
二、主诉病情:
1、2015年12月查出乳腺纤维瘤大小左侧15mm*9mm开始吃中药,
2、2月份检查右侧乳腺数个结节,左侧大小未变。继续吃中药。
3、4月份检查左侧长成23mm*14mm,且有数个结节,继续吃中药。
4、6月份检查左侧长成25mm*14mm,变化不大,
5、换一个中医继续吃中药一个月后,8月16日彩超----双侧淋巴有结节。
6、从7月6日艾炙至今,除灸神阙穴能感到肚子里有热气外,别的穴位除离皮肤近有点烫外,没有任何感觉。灸过穴位:1、背部从大椎往下两个六孔盒40分钟、八髎穴三孔40分钟、 足三里随身灸40分 这是一组一块灸的 2、 肚子用六孔盒40分钟、膻中用三孔盒40分钟、阿是穴手持灸30分钟、三阴交随身灸40分钟,这是一组一块灸的,都是晚上灸差不多两个小时,从19点半到21点半。白天按摩太冲、三阴交、内关、鱼际等各5分钟,艾灸基本是10天休一天
7、从7月6日-8月15日艾灸没有感觉到身体有变化,阿是穴也没有变化,腋下淋巴反而有了结节
三、问诊内容:
1、畏寒 或 畏热:
畏寒:最近半年浑身无力
2、发汗情况:
(爱出汗部位、时间、量等)
一般快走半小时也不出汗,7月份艾灸后前胸、后背、脸上开始出汗,汗量一般
3、是否有头晕、头痛:
有时头晕,春、冬季节见风后右侧太阳穴痛、右侧眼睛、右侧头部都疼
4、身上主要不适处:
(酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等)
1、从小浑身怕冷不能吹空调、风扇,气温35度感觉正好,气温30度左右就得穿长袖运动衣
2、右小腿酸麻胀半年、双脚发麻半年、整个背部疼痛两年遇热后疼痛减轻、右侧肩胛骨下特别疼
3、不敢吃凉东西、不能喝茶,吃后胃不舒服但从不拉肚子
5、饮食喜好、胃口情况:
(酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等)
(小儿更要详细说明饮食情况)
相对而言喜欢酸点的东西,饮食一般,全年基本不吃肉、吃肉就恶心
6、是否有心慌、胸闷、恶心:
偶尔会吃饭时恶心,做过胃镜正常,无心慌、胸闷症状,但中医号脉说是心脏供血不足、肾虚
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:
(如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):
眼睛干涩、视力下降很快、最近一个月偶尔有耳鸣、咽干一年刷牙时恶心、口气重有七年
8、二便情况:
(大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等)
(小儿更要详细说明大便情况)
大便一天一次,成形、小便正常
9、睡眠情况:
(入睡时间、睡眠质量等):
(小儿更要详细说明睡眠情况)
入睡时间6.5-7个小时,睡觉爱做梦
10、七情以何为重:
(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
脾气比较急,易生气
三、过往病史:
(是否手术、病情、用药情况及时间段)
1、前两年痛经,已治好
2、2013年体检时查出胆囊息肉大小5mm,未做治疗
四、月经情况(女性必填)
(提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
经期每月提前5-7天,两年前经量减少,但经期还是7-8天,前两天及最后两天月经颜色黑色量少,曾经痛经治疗后痛经减轻
五、出生情况(7岁以下小儿必填)
(怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间)
成人女性请填写生育情况。
25岁生育,足月、顺产、男孩,母乳喂养10个月
六、房事是否正常(已婚者填写):
(不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)
特别少
七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况:
(或者填写本次问诊主要想解决的问题)
1、为何我艾灸一月除神阙穴外,没有感觉。
——经络不敏感的成分居多。
2、想通过艾灸治疗乳腺纤维瘤。我有毅力和耐心,希望老师指导。
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