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《【潜龙问诊单】模板》
一、基础情况:
用户名:化莲 性别:女 年龄:50 身高:148 体重:56 居住地:新疆乌鲁木齐 职业:在家养病
二、主诉病情:
晨僵,关节炎。
三、问诊内容:
1、畏寒 或 畏热:
特别怕冷,现在的天气家里人穿短袖,我穿毛衣毛裤还不热。
——此是外伤风邪,内开腠理,卫气不行于道所致。此属外寒。
2、发汗情况:
(爱出汗部位、时间、量等)
如吃较热的饭,就是一身汗;晚上冷的睡不着,晨起(早5、6点左右)时被子和睡衣都汗湿了,主要是屁股以上的所有部位(除去胳膊)。做五体投地的动作,到六十几个时,就开始出汗,到一百多时,感觉背部、胃部象在流水,做完三百个,里面的衣服已很湿了。
——此属内热。
3、是否有头晕、头痛:
午觉醒来时,觉得头顶是木的。
——头顶发木为阳气不足,瘀滞甚重。
4、身上主要不适处:
(酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等)
晨起(或午觉睡1个多小进)腰跨部疼痛,走路剧疼。白天稍好点。
——病在胆。
胃部发冷;
——胃寒。
胸椎后部晚上奇冷;
——阳虚。
腰椎右侧麻木,走路时间稍长就疼痛;
——肾阳不足。
左脚跟走路稍长,就较痛;
——肾虚。
右腿风市穴到髋关节(外侧)从我上中学起,就感觉里面特别凉,表面也不红,不肿,跟普通皮肤一样,走路走时间长,右腿髋关节上部到腰部,有尾椎部,特别的胀,如果继续走下去,就不胀,第二天如此。
——胆虚。
特别怕风,乘飞机和火车,一被吹风,浑身关节酸软;
十个脚指全部长厚,象朽了一样。
——血虚。
5、饮食喜好、胃口情况:
(酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等)
(小儿更要详细说明饮食情况)
长期吃素,不挑食。
6、是否有心慌、胸闷、恶心:
比较累的时间,感觉是心慌。
——出现晨僵及关节炎,已是心脏受损的明证。
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:
(如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):
无
8、二便情况:
(大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等)
(小儿更要详细说明大便情况)
大便成型,一天或两天一次,色是土黄。小便色黄,量不多。一天四五次。
9、睡眠情况:
(入睡时间、睡眠质量等):
(小儿更要详细说明睡眠情况)
入睡一般在12点半睡,质量可以。
——此时入睡在新疆应算正常。
10、七情以何为重:
(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
现在平淡多,遇到不顺的的事发脾气,但现在很快能平息。
三、过往病史:
(是否手术、病情、用药情况及时间段)
去年做过CT,放射科的医生说是腰椎尖盘突出,门诊专家说是椎裂(我天生是脊柱侧弯),说腰胯痛是椎裂引起的,如果能忍,就不要开刀,否则开刀。
今年我姐给我用随身炙艾炙膀胱经三个半月,疼痛有所改善。但早起还是如以前。疼痛难忍。
我在网上偶尔看到一病友分享强直是经潜龙老师配穴治好的,我又看了潜龙炙语,信心大增。希望能得到潜龙老师的配穴。
四、月经情况(女性必填)
(提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
上个月25号来,经量少,颜色深。来之前一个星期肚子痛。这次到30号没来,可能到绝经期了。
五、出生情况(7岁以下小儿必填)
(怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间)
成人女性请填写生育情况。
六、房事是否正常(已婚者填写):
(不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)
无
七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况:
(或者填写本次问诊主要想解决的问题)
解决晨僵,早上起来不能动,真的是生不如死。
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