本帖最后由 雷龙在天 于 2016-7-8 16:19 编辑
一、基础情况: 用户名:安安 性别:男 年龄:9岁 身高:137CM 体重: 35 KG 居住地:湖南 职业:学生 主诉病情:晚上睡觉入睡困难,想睡但是总好像有事没有完成睡不着,睡着后不安稳,多梦说梦话偶尔会梦魇,早上起不来,睁不开眼,特别困;易怒烦躁;汗多,咳嗽不断根 二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:怕热,爱吹空调,喝温水 2、发汗情况:头部、背部,稍微运动就出汗,出汗量大,大汗淋漓,汗珠很大一颗 3、是否有头晕、头痛:偶尔太阳穴附近痛 4、身上主要不适处:近期腿易抽筋,手臂和大腿有毛囊角化。身上痣比较多 5、饮食喜好、胃口情况:出生以来一直喜爱酸甜食。近一年开始吃辣,爱吃汉堡(每周一个)披萨类食物。在家吃饭速度很快,饭量不等,1-2碗左右(有喜欢的菜吃的较多),爱吃肉类 6、是否有心慌、胸闷、恶心:有胸闷 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:眼涩、痒,鼻子有鼻涕,经常打喷嚏,稍有口气,喉咙痒,早上起床后刷牙会干呕,咳嗽近半年没有断根,现在白天咳嗽十几次,痰音较浅。晚上睡着后不咳嗽 8、二便情况:大便一天一次前面成型大粗条后面稀,稍微有不消化的食物,黏壁。小便颜色略黄,长,喝水多就尿多喝水少尿少。 9、睡眠情况:基本是22点以后才睡,看得出很困但是睡不着,总说烦,睡着后不安慰,翻身很厉害,说梦话,出汗,偶尔梦魇、哭闹。 10、七情以何为重:易发怒
三、过往病史:没有手术过,四岁前有过两次肺炎住院,经常咳喘吊水,四岁后基本没有用过西药,以中药和艾灸为主。7岁后咳喘减少,一年一次左右发作。8岁半开始长胖
四、出生情况(7岁以下小儿必填)孕36周先破羊水然后顺产,母乳喂养11个月
八、其他需要特别说明的情况:
孩子入睡困难,特别容易出汗,易怒。
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