《【潜龙问诊单】》 一、基础情况: 用户名:父亲 性别:男 年龄:75 身高:160 体重: 65kg 居住地: 西安 职业:退休 主诉病情: (具体是什么不舒服?) 血糖偏高,餐前大于9 ,耳鸣,有痔
二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:畏寒 2、发汗情况:易出汗,头,前后心,背均有 (爱出汗部位、时间、量等) 3、是否有头晕、头痛:无 4、身上主要不适处:易胃胀,触手凉;右肋下偏后有痛点,隐痛,按压痛(附照片) (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 5、饮食喜好、胃口情况:喜甜,酸,面,肉。食量不大 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心:无 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:近来视力模糊,眼涩(以前视力良好);数十年鼻炎,症状不严重;近二十年耳鸣,近几年耳背严重;咽炎;有口气 (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 8、二便情况:大便基本正常,偶有干溏;尿急、频、等待,色正常(前列腺炎) (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况:易困乏,打呼,入睡快,睡沉 (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重:易怒 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段) 胆囊摘除术(十年前,不易剥离,开膛7小时),阑尾切除术(五十多年前) 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 成人女性请填写生育情况。 六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。) 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题) 整体调节,血糖,耳鸣希望有改善 之前的艾灸方(一周三次): 背——大椎,肺腧(双格),命门(脐灸盒),涌泉,长强 正——印堂,曲池,太冲,神阙,中脘(脐灸盒),足三里
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