《【潜龙问诊单】》 一、基础情况: 用户名:母亲 性别:女 年龄: 71 身高:155 体重: 60kg 居住地: 西安 职业:退休 主诉病情: (具体是什么不舒服?) 头晕(左侧卧尤甚),头木/闷,左耳听力减弱(去年12月入院治疗头眩晕后左耳突聋,艾灸治疗后部分恢复) ;血糖偏高(餐前8左右,餐后10以上,数值不稳定)
二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:畏热 2、发汗情况:易汗,头,鼻尖 (爱出汗部位、时间、量等) 3、是否有头晕、头痛:易头晕(体位改变,搓面部,左侧转,看显示器等情况下) 4、身上主要不适处:头晕,左耳鸣 (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 5、饮食喜好、胃口情况:偶喜甜,辣。素多 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心:饥饿时心慌,头晕时易恶心 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:近视,老花,左耳鸣,听力弱。 (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 8、二便情况:大便基本正常,偶溏 (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况:易醒,睡浅 (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重:怒忧思悲 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段) 胆囊切除术(微创,二十年以前),心脏支架手术(6年前,一个支架,之后一直吃药控制血压和维护支架) 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 成人女性请填写生育情况。 六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。) 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题) 头晕,左耳听力恢复,控制血糖 此前艾灸方(一周6次): 背——风池,大椎,内关,悬钟,肝胆输(大三盒) 正——百会,外关,太冲,关元,足三里,膻中巨阙(脐灸盒) (膻中按压痛感强,嘱每日按揉)
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