《【潜龙问诊单】(空白模版)》 一、基础情况: 用户名:乐园 性别:女 年龄:46周岁 身高:157 体重:120 居住地:福建省福州市 职业:财务 主诉病情: (具体是什么不舒服?) 飞蚊症,脚后跟疼痛,无嗅觉,腹部肿块
二、问诊内容: 1、畏寒或 畏热:冬天时下身比较畏寒,夏天上身畏热。 2、发汗情况: (爱出汗部位、时间、量等)夏天运动时背部出汗多,其次是前胸,其它时间不会出汗。 3、是否有头晕、头痛:无 4、身上主要不适处: 1、晨起或久坐后两脚后跟痛,上楼梯时膝盖痛,这两种都是骨头里痛,两脚后跟按着骨头会痛; 双脚的大拇指外侧按着骨头也会痛,痛感和后跟痛是同一种痛; 2、近四个月来(2019.4-至今)晨起时两手指出现肿胀,有时左手严重,有时右手严重,但稍微活动后即恢复正常; 3、前三年左下腹摸到一个小肿块,2016年7.8两个月停经,后吃了一个星期的中药后至今月经也一直正常;目前发现肿块有长大,晨起时鼓起在腹部正中间,除了导致时不时的尿频外,无其它不适,也不想去医院检查。 (酸 麻胀 痛发冷 水肿等) 5、饮食喜好、胃口情况: (酸 甜苦 辣饭 面素 肉量等) 1、偏爱甜食,但现在注意控制; 2、今年以来爱吃米饭,空口无配菜的情况下可吃小一大碗白米饭,有时吃完饭看到生米也想吃,会放几粒到嘴里嚼(以前没菜是吃下饭的),同时饭量增加到两碗,不需要配菜,汤也喝得少,甚至可以不喝; (感觉自己变成饭桶了,一天不吃白米饭难受) 3、偶尔会想吃辣的东西 (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心:偶尔胸闷,要调整一下呼吸,没有心慌和恶心 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处: (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 1、2013年开始有鼻炎,右边鼻腔有轻微鼻塞,但丝毫不影响呼吸及正常生活,但无嗅觉; 2、今年貌似出现过一两回耳鸣(我也不知道那是不是耳鸣); 3、因为闻不到味道,所以不知道什么时候有口气,但暑假时有一次听小侄女说我口臭。我想口气应该有,但不是天天有; 4、时不时会出现眼睛胀痛,痒,流泪,去年右眼出现小黑点(飞蚊症),今年左眼也出现了; 5、早上起来一定会咳一口白色的痰,平常是上厕所时咳痰且都是白色的。 8、二便情况: (大便干 溏色 量频次等、小便急 缓色 量频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 1、基本上保持天天大便,自从饭量增加后,大便的颜色变得极漂亮的金黄色(好多年没这样了),形状也好,软一些,不粘马桶,有时上下午各一次,但一吃得杂一些,大便颜色就不好了; 2、尿量根据喝水情况增减,但有一个特殊情况,午睡时小便非常多(即使中午不喝汤),刚拉完马上进厕所又有尿了,但尿量较上一次会少一些些,一般午睡起床到准备上班近10分钟会尿3-4次,尿色清;无夜尿,一觉到天亮 9、睡眠情况: (入睡时间、睡眠质量等):以前都是倒头就睡,近半年来出现入睡困难(估计和孩子高考有关),需要半小时或1小时才能入睡,但都是一觉到天亮,睡眠质量尚可;无论晚上睡多好,午睡是一定要的,哪怕躺一会儿,否则下午没精神。还有一情况,睡前左手或手掌面或左上臂会出现不适感,就是感觉血液或肌肉里热,难受,要敲打才能缓解,有时太困了,就直接把左手压在身体下面,麻了之后会好一些。 (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重: (喜 怒忧 思悲 恐惊):爱生气(如在街上看到行人不遵守交规也生气);偶尔也会发愁愁得不得了;黑暗的地方比较怕,恐惧;经不起吓,人会跳起来。 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段)2001年4月剖腹产 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等)之前出现过经期提前,现在自己好了;经量头两天多,色暗,有血块,第二天腹部难受(比较少出现痛经) 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 成人女性请填写生育情况。怀孕40周,过期剖腹产,母乳喂养8个月,乳汁清,不腥(我婆婆说一点儿营养都没有) 六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)符合正常年龄的次数,感觉还算正常 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题) 现在有飞蚊症,感觉精力又不济,不爱动,有时早上起床后会觉得累,但事情一做又好多了。2014年开始接触艾灸,机缘巧合,经一位灸友介绍入群,认识老师,一直默默地关注跟随,现在孩子上大学,我终于有时间好好艾灸了。 我一定听老师的话,好好跟着老师好好灸!正如老师说的:若是珍惜,艾灸可曾辜负了谁?
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