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一、基础情况:
用户名:小侄(如非本人发帖,请注明发帖人关系) 性别: 男 年龄:48天〉 身高: 48cm 体重: 10斤 居住地: 广东 职业:
主诉病情:鼻塞,咳嗽,,呼吸紧促。(西医诊断为支气管肺炎)
二、问诊内容:
1、畏寒 或 畏热:小手小脚如果长时间露在外面易凉,小脚凉时发青。
2、发汗情况:头部,背部出汗多,吃奶时得换套衣服,睡觉汗湿衣衫。
3、是否有头晕、头痛:无
4、身上主要不适处:触摸右耳及背部,会全身动,躲避。其他部位有较好的触受。
5、饮食喜好、胃口情况:母乳,因咳嗽会导致吐奶,每次喂半饱,吸奶时总有奶汁从嘴角流出。平均45分钟喂一次。
6、是否有心慌、胸闷、恶心:呼吸紧促。
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:
(如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):鼻塞,喂奶后躺下易咳,睡时也偶有一两声咳嗽,咳有痰音,呼吸亦有痰音。
8、二便情况:
(大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等)大便稀,黄。毎天换十几次尿片,其中5-6次大便。
9、睡眠情况:
(入睡时间、睡眠质量等):上午睡3-4次,每次半小时,下次3次,每次45分钟,中午睡2小时,上半夜晚上醒3-4次.下半夜2次。睡时张嘴,呼吸时胸腔起伏大,痰音重。
10、七情以何为重:睡醒或者吃奶前,吃奶中换气不好会哭,手脚,身子很使劲地动。其他醒着的时候手脚不停的动,很用力。
(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
三、过往病史:
1.出生第二天母乳未下,孩子爸给娃喂水,娃娃吸时呛到,全身发紫,护士拍背催吐缓解,后来几天反现轻微鼻塞症状,之后一直存在。
2.满月时,鼻塞加重,哭得厉害时呼吸困难,全身发紫。
3.35天时,鼻塞同时咳嗽重,吐奶。呼吸紧促。医院检查为肺炎,入院治疗。
3.住院时同时检查出心脏房间隔缺损0.31cm及右恻睾丸鞘膜积液。
4.住院10天后出院,出院时仍有鼻塞及轻咳,吐奶。心脏及睾丸问题仍在。
(是否手术、病情、用药情况及时间段):详见住院总结。
四、出生情况(7岁以下小儿必填)(怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间)
38周加5天,顺产,母乳。
五、照片明细:1.脸部照片;2.心脏彩超图;3.睾丸超声图;4.肠道超声图;5.住院总结,6.食指青筋图。
六、其他需要特别说明的情况:
(或者填写本次问诊主要想解决的问题)
身体皮肤表面症状:
1.上眼皮有红血丝;
2.鼻子侧面及上唇周围发青;
3.下巴有很多白色脂肪粒;
4.每个指甲中间有一道白横纹;
5.大魚际下方有青筋,左手明显;
6.腹部明显鼓起高于胸部。
7.两个食指正面有紫红色青筋。
七、本次问诊希望解决问题:
1.解决鼻塞咳嗽 。
2.改善体质,以期逐步解决心脏及睾丸问题。
(手机发贴,照片上传不了,已发至老师QQ。)
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