《【潜龙问诊单】(空白模版)》 一、基础情况: 用户名:mona 性别: 女 年龄:39 身高:160 体重:54KG 居住地: 广东 职业:办公室文员
主诉病情: 1.(六岁开始两侧偏头痛 主要是胆经位置 受月经影响) 现主要月经期痛 以前曾经月经前痛 有时也经后痛 严重时恶心呕吐
2.经前及排卵期小腹痛 月经前十天左右小腹不舒服 腰酸痛 小腹按压下去有痛感 排卵期间来白带之前小腹阵痛
3.产后风湿 下雨时偶而身上有游走性针刺痛
4.经前肩及胳膊酸痛
5.有时胃痛 不能吃寒凉东西及硬的东西
二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:畏寒 2、发汗情况:受热时只有头部及上身出汗 出汗不多 早上吃饭时易出汗 (爱出汗部位、时间、量等) 3、是否有头晕、头痛:头痛 月经期头昏 4、身上主要不适处:有时月经前及经后小腿及下睑部位肿 (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等) 5、饮食喜好、胃口情况:喜酸辣及面食 也爱吃苦瓜 不喜甜食 爱吃素 (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等) (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心:有时胸闷 头痛时恶心 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:上火时易喉咙痒 喉咙疼 偶而有白痰 (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等): 8、二便情况:大便有时成形 吃肉及油腻东西不成形 溏稀 粘便池 一日一次大便 大便细 小便清长 次数少 量不多 (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等) (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况:三四点易醒 睡眠不深 多梦 梦中都是很害怕 (入睡时间、睡眠质量等): (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重:怒 忧 悲 恐 惊 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
三、过往病史:未手术过 因产后风湿吃过三年中药恢复身体 2011年到2014年 (是否手术、病情、用药情况及时间段)
四、月经情况(女性必填)月经提前5-6天 每月周期都只有24-25天 经量不多 颜色刚开始深 有细小血块 腹痛 (提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
五、出生情况(7岁以下小儿必填)我出生于顺产 吃母亲的母乳少 (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间) 成人女性请填写生育情况。我生有一个孩子 剖腹产
六、房事是否正常(已婚者填写):一周一次 (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)
七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况:想解决经前及排卵期小腹痛/偏头痛 (或者填写本次问诊主要想解决的问题)
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