《【潜龙问诊单】2016模板》 一、基础情况: 用户名:兰州-上善治水 性别: 女 年龄:34 身高:156CM 体重:68 居住地:甘肃兰州 职业:就业服务 主诉病情: 二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:畏寒,特别脖子和屁股怕风怕冷,手脚温的。 2、发汗情况:喝热水吃热饭后背和头爱出汗 3、是否有头晕、头痛:无 4、身上主要不适处:屁股怕冷两环跳中间一块,脖子怕冷,小腹左侧有疼。左侧外阴瘙痒,有轻微白斑病变。小腿皮肤瘙痒,痰多,感觉吸气困难。 5、饮食喜好、胃口情况:喜欢酸和面食,肉适量。饭量正常偏大。不喜食凉,水果也很少吃。 6、是否有心慌、胸闷、恶心:有时胸闷, 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:眼涩畏光,爱长口腔溃疡,舌苔中后部发黄,有慢性咽炎感觉痰多,中午晚上睡前感觉吸气困难,胸闷,像慢性气管炎症状 8、二便情况:大便晨起一次,不成形有两年,颜色较深,小便量正常颜色浅黄。 9、睡眠情况:十点左右睡觉,多梦,质量尚可,中途一般不醒。 10、七情以何为重:忧, (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 三、过往病史:2000年曾经做过右侧乳腺纤维瘤手术,术后半年又出来,曾吃过逍遥丸,后2010年生完孩子哺乳纤维瘤消失,2016年10月右侧又出来纤维瘤,在乳房9-10点方向。有乳房结节 (是否手术、病情、用药情况及时间段) 四、月经情况(女性必填)延后2-7天,经期7天,有於血块,量正常,第四天开始有腹痛。经前一天,脾气大爱发火,前三天乳房胀痛。 五、出生情况(7岁以下小儿必填) 顺产生过一小孩,人流做过三次。 六、房事是否正常(已婚者填写):正常。 七、请提供舌相 (早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。
八、其他需要特别说明的情况:想用艾灸来治疗,请老师帮忙诊断配个穴位,对穴位较熟悉。
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