系统红斑狼疮26岁

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aijiu89869

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发表于 2015-7-5 20:37:44 |显示全部楼层 |倒序浏览

一、基础情况：

用户名：aijiu89869 性别：女    年龄：26    身高：165    体重：130    居住地：山东    职业：护士

二、主诉病情：
   26岁，已婚一年，未生育。近两年脱发严重，关节处偶有红斑，奇痒，半月自行消退，关节晨僵活动不能自如而就诊北京协和，今年5月确诊系统红斑狼疮合并肝功能损害，现在药物控制已无明显症状。
三、问诊内容：
1、畏寒或畏热：
畏热
2、发汗情况：
（爱出汗部位、时间、量等）
脸、颈部、背部
剧烈运动后
量大
3、是否有头晕、头痛：
经常头痛头胀
4、身上主要不适处：
（酸麻胀痛发冷水肿等）
浑身乏力，容易困倦
5、饮食喜好、胃口情况：
（酸甜苦辣饭面素肉量等）
喜好甜食冷饮、辣，食量一般，荤素均衡
6、是否有心慌、胸闷、恶心：
经常心慌、胸闷
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：
（如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等）：
咽干咽痒，入睡后咳嗽，眼干眼涩
8、二便情况：
（大便干溏色量频次等、小便急缓色量频次等）
大便易干结，一次一次，小便赤黄，频次正常。
9、睡眠情况：
（入睡时间、睡眠质量等）：
入睡较慢，睡眠浅，多梦盗汗
10、七情以何为重：
（喜怒忧思悲恐惊）
常常怒火攻心，忧思郁结
三、过往病史：
（是否手术、病情、用药情况及时间段）
无手术和其他病史，现病情基本稳定，
服用药物：纷乐、醋酸泼尼松片20毫克、
            钙尔奇、维生素B、维生素C
            葡醛内酯片，每日三次服用
四、月经情况（女性必填）
（提前、延后、经量、颜色、腹痛等）
月经周期正常，经量小，有淤血块，无腹痛
五、出生情况（7岁以下小儿必填）
（怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间）

六、房事是否正常（已婚者填写）：
正常

七、请提供舌相（早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照）、手相（全掌、光线充足）、背部痛点图片（沿着脊柱找痛点），如有局部病变，请提供病变部位图片。

八、其他需要特别说明的情况：
希望老师耐心指导。