-------------------------------------------------------------------------------------- 《【潜龙问诊单】2016模板》 一、基础情况: 用户名:(如非本人发帖,请注明发帖人关系) 性别: 女 年龄:7 身高: 体重:40 居住地: 山东 职业: 主诉病情: 二、问诊内容: 1、畏寒 或 畏热:怕热,怕风寒风一吹容易感冒 2、发汗情况: (爱出汗部位、时间、量等)背部脖子头部都容易出汗 3、是否有头晕、头痛:无 4、身上主要不适处: (酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等)暂时没发现 5、饮食喜好、胃口情况: (酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等)爱吃肉牛奶零食甜品 (小儿更要详细说明饮食情况) 6、是否有心慌、胸闷、恶心:有时心跳的快 7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处: (如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):痰多 8、二便情况: (大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等)最近大便臭 (小儿更要详细说明大便情况) 9、睡眠情况: (入睡时间、睡眠质量等):睡眠少,晚上10 点后睡觉白天几乎不睡精力旺盛 (小儿更要详细说明睡眠情况) 10、七情以何为重: (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)爱发脾气着急 三、过往病史: (是否手术、病情、用药情况及时间段)两岁左右血管瘤,三岁后哮喘 四、月经情况(女性必填) (提前、延后、经量、颜色、腹痛等) 五、出生情况(7岁以下小儿必填) (怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间)吸宫产。母乳两年 成人女性请填写生育情况。 六、房事是否正常(已婚者填写): (不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。) 七、请提供舌相(早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照)、手相(全掌、光线充足)、背部痛点图片(沿着脊柱找痛点),如有局部病变,请提供病变部位图片。 八、其他需要特别说明的情况: (或者填写本次问诊主要想解决的问题)头部鼻子一侧白斑医生说白癜风硬皮病,舌苔黄地图舌舌尖紫,最近右脸发红,前年额头白出现的时候就是先发红慢慢变白了。 |
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