《【潜龙问诊单】模板》
一、基础情况：
用户名：张振东 性别： 男 年龄： 35 身高： 168 体重： 78公斤 居住地： 山东东营 职业：无
二、主诉病情：
1、喝啤酒或吃寒凉、辛辣食物，拉肚子
2、过敏性鼻炎
3、口臭较严重
三、问诊内容：
1、畏寒 或 畏热：
畏热，但是上身也有些怕冷
2、发汗情况：
（爱出汗部位、时间、量等）
头、后背，气温高时
3、是否有头晕、头痛：
无
4、身上主要不适处：
（酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等）
肚子凉，无力，易疲劳
5、饮食喜好、胃口情况：
（酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等）
喜食肉类，饭量中等
6、是否有心慌、胸闷、恶心：
无
7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：
偶尔早起口苦，过敏性鼻炎
8、二便情况：
（大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等）
大便不成形，早起腹泻，粘马桶
9、睡眠情况：
（入睡时间、睡眠质量等）：
晚11点-12点入睡，睡眠质量好,打鼾严重
10、七情以何为重：
（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）
平和
三、过往病史：
（是否手术、病情、用药情况及时间段）
1、中度脂肪肝 2、肝血管瘤3、胆囊息肉4、胃炎
四、月经情况（女性必填）
（提前、延后、经量、颜色、腹痛等）
五、出生情况（7岁以下小儿必填）
（怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间）
六、房事是否正常（已婚者填写）：
（不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）
正常
七、请提供舌相（早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照）、手相（全掌、光线充足）、背部痛点图片（沿着脊柱找痛点），如有局部病变，请提供病变部位图片。
舌像
手相
八、其他需要特别说明的情况：
（或者填写本次问诊主要想解决的问题）
1、拉肚子
2、鼻炎
九：问诊者有无艾灸经验。经常艾灸者，所灸穴位方案是什么。灸前灸后有什么改变。
有 偶尔艾灸
附：拍照要求
【拍照要求】：
在白天的自然光线下拍摄，以避免色差。
舌像 需要早饭后一小时为妥，舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
身体局部患处的图片，要求显示患处临近的至少两个 或 三个身体关节处作为定位参考，以便分析观察。
如患处在四肢，则考虑患处所在的部位，选取 手指（五指全体）到手腕；或手腕到手肘；脚趾（五趾全体）到脚踝；脚踝到膝盖作为定位参考。
如患处在躯干，则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。
作者: 潜龙艾灸 时间: 2018-8-12 22:22
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